唐纳德特朗普的简报:奥巴马之后的医疗保健

2019-05-23 14:08:05 聂竟猛 26

奥巴马医疗首次签署法律已有六年多的时间,已经投入了数千亿美元来扩大拥有某种形式医疗保险的美国人数量。 但该计划陷入困境。 入学人数低于预期,保费增加,保险公司亏损 - 在某些情况下,辍学。

下一任总统将面临奥巴马医改危机。 问题在于,应对措施是进一步扩大政府在医疗保健领域的作用,还是改变方向,并将国家医疗保健体系推向更加市场化的方向。

半个世纪以来最大的联邦政策倡议的命运与大公司的财务业绩挂钩,这是奥巴马总统对政治现实作出让步的结果。 奥巴马并没有试图推动一个完全社会化的医疗系统,而这种系统会引起业界的愤怒,并且已经证明对现状更具破坏性,而是采取了一种方法,正如“纽约时报”的自由派专栏作家保罗·克鲁格曼所说,“基本上依赖于将法规和补贴相结合,捆绑,并将我们推到单支付系统的粗略近似中。“

在奥巴马医改的公私合作伙伴关系下,个人获得购买保险的补贴,以满足监管机构制定的要求。 这些要求(例如强制要求保险公司接受具有预先存在条件的申请人并提供某些既定福利)自然会提高保险价格。 但从理论上讲,补贴的胡萝卜和个人任务的坚持应该吸引足够年轻和健康的美国人进入市场,以抵消覆盖老年人和病情较重的美国人的成本。 它在实践中没有这样做。 实际上,奥巴马医改的总体入学人数比预期的要少,而且那些入学的人的医疗费用往往高于预期。

国会预算办公室最初预计,到2016年,将有2100万人通过奥巴马医改的交易所购买保险。 但根据卫生和公共服务部的数据,在今年年底公开招生期间注册的实际人数为1270万。 但这可能夸大了它,因为在这一年中,很多人可能会放弃保险或未能跟上付款。 例如,在2015年初,HHS最初报告了1170万人注册,但截至去年9月,该机构宣布只有930万人保持报名。

参与者的绝对数量不如参与者的组合重要 - 而且该计划也表现不佳。 在奥巴马医改于2014年启动之前,政府官员曾表示,为了取得成功,交易所必须有大约40%的登记者来自18至34岁的人口。 然而,实际百分比约为28%。

对于参议员伯尼桑德斯来说,奥巴马医改不足,因为它过于依赖营利性保险公司。 (美联社照片)

尽管对这个神奇的数字存在争议,但无可争议的是参与奥巴马医改的保险公司正在损失大量资金,并且正在以多种方式做出回应:提高保费,减少医生和医院的使用,和/或退出奥巴马医改共。

医疗保健信息公司Avalere最近的一项分析发现,2017年,九个州的保险公司提出的费率会使奥巴马医改中期计划的成本平均增加16%,华盛顿州的平均增长率为5%。在佛蒙特州占44%。 这是在过去几年的增长之上,使佛蒙特州50岁男性不吸烟者的保险计划每月成本达到685美元。

美国最大的保险公司UnitedHealth在4月份宣布退出大多数奥巴马医疗保健市场,但在此期间,该公司在短期参与该计划期间预计将损失近10亿美元。 其他在奥巴马医改中亏损的主要保险公司迄今为止表示他们计划坚持该计划,但他们仍在赔钱。 投资者不太可能永远容忍亏损的风险投资,因此除非奥巴马医改稳定,否则更多的保险公司可能会追随美联储的领先优势。

使问题更加复杂的是,当保险公司退出时,这意味着除了较少的竞争和较差的消费者选择之外,较少的保险公司可以分享高医疗费用的参与者 - 所有这些都有助于进一步提高保费。 当成本增加时,吸引健康的登记者群体变得更加困难,因为如果价格飙升,更年轻和更健康的人最有可能觉得他们可以没有保险。 反过来,这只会使现有保险公司更难以盈利。 明年,保险公司将面临另一个障碍,因为奥巴马医改中为帮助保险公司吸收风险和损失而建立的三个计划中的两个将于2016年底到期。

这是他或她在1月20日宣誓就职时将要面对的下一任总统的现实。

在民主党初选期间,关于医疗保健的辩论是希拉里克林顿和参议员伯尼桑德斯之间关于是否在自由主义议程上取得渐进进展或推动激进变革的更大争论的象征。 对于桑德斯来说,奥巴马医疗服务不足,因为它过于依赖营利性保险公司。 他曾主张用欧洲式的单一付款人医疗保健系统取代该模型。 相比之下,克林顿回应说,追求这样的想法会危及奥巴马医改的进步,她说她希望“继续发展”。 例如,她希望扩大补贴,以帮助个人承担保险和自付费用。 最重要的是,关于民主党的辩论不是关于是否要改革奥巴马医改以减少政府干预,而是关于扩大政府在医疗保健方面的作用以及它能够或应该多快完成的程度。

众议院议长Paul Ryan发誓要将医疗保健计划作为他的项目的一部分,为共和党人提供政策。 (美联社照片)

在共和党方面,问题不太清楚。 尽管在奥巴马医改的反对者中已经出台了许多关于医疗保健的计划,但共和党人还没有统一一个单一的计划。 在这个选举年,众议院议长Paul Ryan,R-Wis发誓要引入一项医疗保健计划,作为他为共和党人提供政策的项目的一部分。 唐纳德特朗普也提出了一些计划的要点,但考虑到他就医疗保健问题做了一些相互矛盾的陈述(在竞选活动的各个阶段,他要求废除奥巴马医改,并赞扬单支付医疗保健系统) ,这是一个关于他作为总统追求什么政策的猜谜游戏。

一般而言,保守的医疗保健计划旨在使美国医疗保健系统更像美国经济中的其他市场。 也就是说,在大多数其他行业中,美国人习惯于随着技术的发展而降低成本并提高质量。 例如,计算机,电视和电信就是这种情况。 但医疗保健却恰恰相反。

原因在于,与其他市场不同,在医疗保健方面,消费者几乎无法控制他们如何花钱,对商品和服务的成本知之甚少,几乎没有任何选择。 几乎所有美国人都从政府或雇主那里获得医疗保健(他们可能会在一些计划中为他们提供选择)。 因为他们不受成本的影响,所以他们没有动力去购买更好的价格,也没有任何不必要的支出。

尽管在奥巴马医改生效之前存在这些问题,但该计划的大量税收,法规和政府支出为创建真正的自由市场设置了更多障碍。 尽管不受欢迎,但如果共和党人在2017年发现自己掌权,他们将会查看已经出版多年的书籍,并通过扩大的医疗补助计划和保险交易所为数百万人提供报道。 因此,奥巴马医改组织在卫生政策领域的批评者之间的辩论一直是关于有多少法律可以实际取消,因为抹去它现在会扰乱许多美国人的医疗保险安排。

关于如何引入更加以患者为中心的体系,对权利有一系列的意见,但大多数保守派和自由主义者的政策专家都认为,这将需要税收和监管改革的混合。

根据现行制度,如果通过雇主购买保险福利免税,但任何自行购买保险的人必须以税后美元购买。 这个系统被操纵以支持雇主保险的事实不仅对数百万自营职业的美国人不公平,而且还创造了较少的灵活性,因为当他们从工作岗位转到工作岗位时,他们不能保持同样的保险。工作。

作为奥巴马医改的替代方案提供的大多数计划旨在解决税法中的这种歧视,因为如果个人无法控制自己的医疗保健资金,就无法建立消费者市场。 然而,他们愿意破坏以雇主为基础的健康保险的计划有多么不同,这是大约一半美国人获得保险的原因。 有些人会用所有个人的标准扣除来完全取代雇主税收优惠,而其他人只会设法限制雇主的利益,而是提供可用于购买保险的固定金额税收抵免。

希拉里克林顿希望扩大医疗补贴,以帮助个人承担保险和自付费用。 (美联社照片)

奥巴马医改方案的另一个特点是扩大健康储蓄账户的建议,允许个人在免税的基础上存钱以支付医疗费用。

除了税收部分之外,基于市场的改革试图剥夺保险销售的规定,指明保险公司必须提供的计划类型,这将降低保险价格,并允许公司提供更广泛的保单。满足不同个人的医疗需求。

奥巴马医改最受欢迎的方面之一就是禁止对那些已经存在条件的人进行报道,这将成为奥巴马医改最难解决的问题之一。 这个问题可以通过在州一级设立补贴采购池来解决,这些采购池的重点是覆盖具有这种条件的人。

在特朗普在初选期间发布的医疗保健大纲中,他确实接受了自由市场政策专家倡导的许多流行改革。 但该计划还包括一些令人费解的因素。 例如,它建议允许保险公司在州内销售保险,这是改革者提出的解决州一级强制性福利的一种方式。 但该计划引入了一个重要警告:“只要购买的计划符合州的要求,任何供应商都应该能够在任何州提供保险。” 消除国家障碍的重点在于,处于高度监管状态且保险费用昂贵的个人可以选择在法规较少的州购买更便宜的保险。 因此,特朗普计划中的警告 - 无论如何所有计划都必须符合州内法规 - 实际上否定了改革的整个目的。

然而,除了支持一些自由市场改革之外,特朗普还表示他支持一种全民医疗保健体系,政府为每个人提供报酬。 他还呼吁让联邦政府通过医疗保险计划直接谈判药品价格,这一想法长期受到自由主义者的青睐,而且还受到克林顿的支持。

Ryan过去曾推动奥巴马医改方案的基础是给予购买保险的个人税收抵免。 在支持特朗普的过程中,他认为他认为推定的被提名人是可以推进共和党议程的人。 医疗保健将是第一次重大测试。